インシデント20██-07-25-███-JP調査報告書 及び特別安全勧告259-JP号・特別人事勧告260-JP号
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インシデント20██-07-25-███-JP調査報告書

及び特別安全勧告259-JP号・特別人事勧告260-JP号


財団倫理委員会
20██年9月25日 裁決


 
 
本調査は、財団倫理委員会規則第5条に基づいて事故・事件の原因究明の為に実施し、再発防止策及び被害の軽減のための特別安全勧告、責任者に対する特別人事勧告を行う。これら特別勧告は財団倫理委員会規則第17の2条に基づいて発布されるものである。特別人事勧告に対する抗告は、被勧告者の属する支部の理事3名以上、あるいはO5理事1名以上の署名が必要である。
 

財団倫理委員会裁決議会

委員長: ロバート・シムス
委員: 松風 三十郎
委員: 不知火 凛
委員: ヒイラギ・ウォーデン
委員: ハンス・マックス
オブザーバー: [データ削除](内部保安部門所属)
オブザーバー: ヨランダ・D・ラミリーズ(工学技術事業部門所属)
 

インシデント概要

20██年7月25日18時30分頃、サイト-81██第41実験室においてSCP-████-JP(OC: Euclid)異常性確認実験-14を行っていた際、SCP-████-JP研究主任及び当該実験担当主任である浦部 大和博士が、SCP-████-JPを取り扱っていたD-10599に対して特別収容プロトコルに反する誤った指示を出したことにより、SCP-████-JPの既知の異常性が発露。同実験に参加していた武蔵野 馨研究員とD-10599、D-65904はSCP-████-JPの異常性に暴露しSCP-████-JP-Aへと変化し、収容違反を起こした。浦部博士は異常性に暴露しなかったものの、SCP-████-JP-Aからの攻撃により重傷を負った。また施設の一部が損壊し、ガス漏れ警報も作動した。
サイト-81██管理官 葛城 喜重郎の命令によりSCP-████-JP異常性確認実験-14は即時中止。SCP-████-JP-Aへと変化した3人は、機動部隊により終了処分。サイト-81██人事課は26日、一般人事勧告により浦部博士の治療終了後、記憶処理の上、財団フロント企業████への転属が命じられた。人事課のこの決定は、過去の例から見て特別厳しいものではない。
サイト-81██において、死者3名以上の重大インシデントが発生したのは██年ぶりである。
 
しかしながら本インシデントは、サイト-81██において内偵中だった内部保安部門所属の[データ削除]氏が7月31日に本インシデントを倫理委員会に照会しようとするまで、日本支部理事会、財団倫理委員会は事態を把握していなかった。これを受けて倫理委員会は、財団倫理委員会規則第5条に基づく特別調査を実施することを決定した。20██年8月1日、財団倫理委員会規則第9条の2に基づき、倫理委員会は日本支部理事会及びO5理事会に「サイト-81██におけるオブジェクト収容に関わる重要業務以外の業務停止命令に関する特別勧告」を提出、即日O5理事会により勧告が認可され、サイト-81██への業務停止命令が施行された。浦部博士への一般人事勧告も、同日中に無期限延期とされた。

インシデント20██-07-25-███-JP調査報告書

聴取記録259-JP-01 - 20██年8月4日実施

対象: 葛城 喜重郎
インタビュアー: 不知火 凛(倫理委員)

<録音開始>

[省略]

不知火: それでは本題に入りますが、インシデントの報告が遅れた原因についてお聞きしたいのですが。

葛城: なにを言っても言い訳に聞こえるだろうが、あの時は本当に大変でね。私がサイト-81██管理官となってから死者3名以上のインシデントはこれが初めてで…

不知火: しかしながら、重大インシデントは即時に報告されることが義務付けられています。なぜ報告が遅れたのですか?

葛城: えぇ、ですから本当に申し訳なく…[5秒間の沈黙]…どんな懲戒も、受ける覚悟です。

不知火: 葛城管理官の覚悟はわかりました。しかし、報告の遅れ…いえ、報告がなされなかった原因について聞きたいのです。

葛城: [10秒間の沈黙]…何分、初めてのことで…

不知火: 初めてのことだから、仕方ないと?

葛城: 仕方ないとは思っていません。しかし、不慣れなことも多く…

不知火: しかしながら管理官。確かに死者3名以上のインシデントは██年ぶりですが、収容違反や死者1-2名程度のインシデントは、葛城管理官が就任後も█回あります。その時は、規則に基づき即時の報告がなされていますが、なぜ今回だけ?

葛城: 事態が事態でしたので、私も直接陣頭指揮に立っていましたし…[10秒間の沈黙]…それに事後処理と、収容作業に追われていまして。でも、部下には「簡単でいいから上に報告書を提出しろ」と命じたのですが…

不知火: それは、具体的に誰に命令を?

葛城: 確か███……いや██か? 申し訳ありません。あの時はまだ混乱していた時期ですので、ハッキリとは…

不知火: そうですか。その後、報告書を提出したかの確認は?

葛城: [4秒間の沈黙]…いえ、していません。
[その後問答を繰り返したが、葛城管理官から有益な情報は得られなかった]

<録音終了>

終了報告書: 葛城管理官は終始落ち着いた様子で、こちらに協力的な態度を見せていました。しかしながらインシデント直後の情報や報告の遅滞についての記憶が曖昧であると答えています。また[編集済み]による分析では、虚偽の発言は一切ありませんでした。また聴取中の葛城管理官は中程度のストレス状態にありましたが、これは懲戒を恐れる者がよく陥る状態であり、特段に不思議な点はありませんでした。――不知火 凛(倫理委員)

聴取記録259-JP-04 - 20██年8月7日実施

対象: 浦部 大和
インタビュアー: ヒイラギ・ウォーデン(倫理委員)
付記: 浦部博士は治療中の為、サイト-81██内の医療棟にて聴取した

<録音開始>

ウォーデン: 浦部博士、調子はいかがですか?

浦部: 大丈夫じゃないが、聴取は受けられますよ

ウォーデン: 結構。では、身体の負担を考慮してテキパキとやりましょう。インシデントのことはどこまで覚えていますか?

浦部: インシデント前後のことは覚えていません。気付いたら、この集中治療室にいました。恐らく脳が短期記憶の保存に失敗したのだと思います。

ウォーデン: そうですか…。ではインシデントの前は、どこまで覚えてますか?

浦部: えーっと…助手に…[10秒間、考える素振りをする]…名前が思い出せないな。実験の助手を務めていた…

ウォーデン: 武蔵野 馨研究員ですか?

浦部: 確かそう…そう。たぶんそうです。武蔵野くんです。彼と会って、あの実験-14についてミーティングをしていましたね。他には、この日やった実験や定期収容作業の確認や報告を…

ウォーデン: 少し良いですか? 今、この日に別の実験もしたということですか?

浦部: そうだ。私がやらかしたらしいSCP-████-JP実験-14と、あとは…えーっと…済まない。少し記憶が混濁している。私か彼…[5秒間の沈黙]…えっと、助手の彼だ。彼のデスクに…いやタイムテーブルは前日に人事課に提出するものだったな。そこにタイムテーブルがあると思う。

ウォーデン: わかりました。後程、調べてみます。

[その後、浦部博士は体調不良を訴えたため、インタビューは打ち切られました]

<録音終了>

終了報告書: 浦部博士は聴取に協力的でした。しかしながら記憶の混濁や喪失があり、事故に関する直接的な情報は得られませんでした。[編集済み]による分析でも、虚偽の発言は一切ありませんでした。浦部博士が述べていたタイムテーブルと、サイト内の監視カメラ映像を調査すれば、両名のインシデント前の行動は多く判明できると思います。しかし、長年サイト-81██で共に研究をしていた仲である武蔵野研究員の名を、浦部博士がなかなか思い出せないことが引っ掛かります。 ――ヒイラギ・ウォーデン(倫理委員)

 
浦部博士の証言に基づき、人事課から財団標準規格に基づく公式のタイムテーブル(資料259-JP-05Aと指定)と、規格から外れた非公式のタイムテーブル(資料259-JP-05Bと指定)がそれぞれ発見・押収されました。資料259-JP-05Bは、浦部博士の私物であるメモ帳に記載されていたもので、管理部門に提出すべき259-JP-05Aと大きな食い違いがありました。
また武蔵野研究員のデスクからも、同様の非公式のタイムテーブルが発見されています。
 
資料259-JP-05A

20██年7月25日 タイムテーブル

08:00 業務開始

08:30 SCP-███-JP(OC: Safe)収容実験-05成果報告会議

10:00 SCP-████-JP(OC: Euclid)異常性確認実験-13

12:00 昼休憩

13:00 ███県で発見されたSCP-████-JP(OC: Euclid)収容作業

17:00 業務終了

付記: このタイムテーブルには、人事課の認可印が押されていた。
 
資料259-JP-05B

20██年7月25日 タイムテーブル

05:00 業務開始

05:00 レベル1事務作業・会議資料作成

08:30 SCP-███-JP(OC: Safe)収容実験-05成果報告会議

10:00 SCP-███-JP(OC: Safe)定期収容確認作業

11:00 SCP-████-JP(OC: Euclid)定期収容確認作業

12:00 昼休憩

13:00 SCP-████-JP(OC: Safe)異常性確認実験-01成果報告会議

15:00 SCP-███-JP(OC: Neutralized)異常性再確認試験-21

18:00 SCP-████-JP(OC: Euclid)異常性確認実験-14

20:00 ███県で発見されたSCP-████-JP(OC: Euclid)収容作業

23:00 業務終了

 
浦部博士、武蔵野研究員の業務の実態は、サイト-81██人事課に報告されていたものに比べて過大だった。浦部博士は残業時間の報告を適切に行っておらず、これは財団就労規則に明確に違反した行為である。またサイト-81██人事課はそれを把握していたにも関わらず、この違反状態に対して適切に対処しなかった。その理由について人事課は「個人の自主的な研究」としている。
また上級研究員に対して課せられるべきではない緊急性・重要性のない業務も、浦部博士に対して課せられていた。一例として、SCP-███-JP(OC: Safe)は特別収容プロトコルにおいて「週に1度、SCレベル1以上の警備員2名以上の目視による確認」とされている。しかし当日の監視カメラを精査したところ、実際には浦部博士だけがこの確認作業を行っていることが判明した。
また、当日の浦部博士の動向を施設内部の監視カメラにて追跡調査した結果、浦部博士は資料259-JP-05Aどころか、資料259-JP-05B通りにも動けていなかった。これは定期収容確認作業や報告会議が予定外に長引いたことに起因している。浦部博士はこの遅れを取り戻そうと、昼休憩を自主的に70%カットしていた。
浦部博士は標準的な上級研究員の業務量を68%、武蔵野研究員は55%超過していた。
 
このことから、インシデントが発生したSCP-████-JP異常性確認実験-14実施時点において、浦部博士、及び武蔵野研究員は極度の過労状態にあったことが可能性が極めて高い。
なお、Dクラス職員に対する労働環境は、財団の定める取扱い規則に則った運用がされていた。

サイト-81██においてはこのような超過労働が常態化していたと思われる。もしかしたら、このサイトにおいてはDクラスが最も恵まれた労働環境にいたかもしれない。調査対象をサイト全職員に広げるべきである。  ――ロバート・シムス(倫理委員)

聴取記録259-JP-08 - 20██年8月11日実施

対象: 浦部 大和
インタビュアー: ヒイラギ・ウォーデン(倫理委員)
付記: 浦部博士は治療中の為、サイト-81██内の医療棟にて聴取した

<録音開始>

[省略]

ウォーデン: どうして、このように業務を過大に抱え込んでいたんですか?

浦部: [沈黙]

ウォーデン: 浦部博士。これはあなたを責めているわけではありませんし、するつもりもありません。それに私は本部直属の倫理委員会のメンバーです。日本支部メンバーであれば、同じ国民としての情や忖度が合ったりしますが、私達は違います。しがらみも何もなく、ありのままを上層部に伝えることができます。

浦部: しかし…

ウォーデン: それに博士。サイト-81██の異常な労働環境はいつか大規模な収容違反を引き起こすでしょう。サイト-81██のような状態のサイトが、他のサイトや支部にもあるかもしれません。そうなれば、財団が理念とする「確保、収容、保護」が達成できなくなることは明白です。どうか、ご協力願えませんか?

浦部: [1分間の沈黙]

浦部: [小声で]正規のタイムテーブルというのは、たとえ私のような身分でも、人事課が作成するのです。そして、人事課が認可印を押すんです。

ウォーデン: これですね。[資料259-JP-05Aを見せる]

浦部: あぁ、そんな風なのですね。私は実物を見たのはこれが初めてです。

浦部: しかしその後、人事課から非公式にメールが来ます。1週間以内、あるいは数日以内にすべき業務が箇条書きで送られてくるのです。それをもとに、私はメモ帳にタイムテーブルを書きます。

ウォーデン: いつから、そういう風に?

浦部: 私がこのサイトに来た時からですね

ウォーデン: ということは、██年間ずっと?

浦部: えぇ。まぁ、それが普通だと思っていたのですが…

<録音終了>

終了報告書: 浦部博士の証言に基づき、人事課のメール記録、及びサイト-81██所属の全職員に調査したところ、ほぼ同様の証拠・証言が得られました。やはり、サイト-81██ではこのような過労状態が常態化していたようです。なぜこのような異常な状況が常態化していたのか、さらなる調査を行います。 ――ヒイラギ・ウォーデン(倫理委員)

聴取記録259-JP-10 - 20██年8月14日実施

対象: 葛城 喜重郎
インタビュアー: 松風 三十郎(倫理委員)

<録音開始>

[省略]

松風: 人事課に確認を確認を取ったところ、このような過労状態は管理官の指示であるとの証言がありました。また、具体的な指示を伝える文書が人事課のシュレッダーから発見、復元されました。

葛城: …事実です。

松風: なぜこのようなことを? 失礼ながら、この業務量は異常です。

葛城: [8秒間の沈黙]…当然でしょう。

松風: あなたねぇ…当然ならばなぜ

葛城: [松風委員の言葉を遮って] なぜなら、このサイトの人員は少なすぎるのだ。業務量に対して人員は概算40%、予算は57%不足しているんだ。2年前に壊れた研究棟の空調装置や記憶処理薬輸送システム修繕予算すら確保できていない。

松風: 人手不足と予算不足ですか。しかしそれであれば、日本支部理事会に対して予算を請求すればよかったのではないでしょうか?

葛城: 何度もやっているのだがね。このサイトは低危険度オブジェクトが多いせいか、いつも後回しにされる。なにやら、極秘厳重収容案件に予算を回すからと言っていたが…。

<録音終了>

終了報告書: 聴取終了後、直ちに日本支部理事会予算委員会に確認を取ったところ、葛城管理官がサイト-81██に着任した█年前から██回にわたり予算申請書と職員の増員要請が提出されていました。しかしながらDクラス職員の増員以外は、[註:要SCレベル4以上]収容施設建設に予算を振り分ける為という理由で、全て保留となっていたようです。ですがこれには、葛城管理官からの予算申請書があまり緊急性の高いものとは思えないような、弱い語調であったことにも原因がありそうです ――松風 三十郎(倫理委員)

調査結果

以上の特別調査の結果から、財団倫理委員会裁決議会は本インシデント発生原因は下記の通りであると裁決された。
 

  • 本インシデント発生の直接的主原因は、浦部大和博士が誤った指示を出したことによるヒューマンエラーである。
  • しかしながら浦部博士を始めとしたサイト-81██所属の職員は、極度の過労状態にあった。
  • またサイト-81██管理部門が「長年の習慣」を放置し、タイムテーブルの偽造を行うなどの証拠隠滅を行っていたことが、事態をより一層悪化させた。
  • またサイト-81██は再三にわたって追加予算・追加人員要請を行うが、日本支部理事会予算委員会が認可しなかったことによって、上記問題が事実上解決不可能となった。葛城管理官の申請が、徹底さを欠いたことも一因である。
  • 故に、本インシデントにおける主責任は、適切な予算編成・執行を行わなかった財団日本支部理事会にあることは明白である。
  • また葛城喜重郎管理官が人事課の不適切行為を止めるどころか、それを助長する指示を出したことによって異常状態の常態化に拍車をかけたことも強く糾弾されるべき事実である。

補遺

本インシデントにおいて、浦部大和博士や葛城喜重郎管理官などは事故当初の記憶を喪失、または混濁していた。倫理委員会がインシデント後の被害状況を調査した結果、SCP-████-JP-Aによって破壊された施設には、ガス性の緊急用クラスA記憶処理薬輸送システムがあったことが判明した。この輸送配管は2年前に老朽化によって損壊した空調装置と共に使用不能となっていたが、本インシデント発生によって輸送配管に残留していたクラスA記憶処理薬が研究室を中心に付近に流出。流出量が少量であったため、完全なる記憶喪失は防げたものの、一部の記憶の喪失、混濁を生んだものと思われる。
またこの輸送システムは旧式であり、██年前に工学技術事業部門が開発したより安全で頑丈な新輸送システムの移行を促していたが、サイト-81██においては予算不足があり優先順位が低く、放置されてた。
事故報告が遅滞した理由も、この記憶処理薬の影響が大きいと推測される。
 

特別安全勧告259-JP号

  1. 財団日本支部は、各サイトが財団規則に違反しないよう十分な予算編成と執行を行うこと。
  2. 財団日本支部は、各サイトが財団規則に違反しないよう十分な人員配置、業務量の振り分けを行うこと。
  3. 各サイト管理部門は、労働者・研究者が財団就労規則をきちんと遵守できるよう管理を行うこと。
  4. 各サイト管理部門は、事故が発生した場合の速やかなる報告を徹底すること。
  5. 財団に所属する労働者・研究者が、違法労働状態にあっても声を上げやすい労働者組合のような組織を設置すること。
  6. 安全上問題のある記憶処理薬輸送システムの使用中止、及び新システムへの切り替えを実施。
  7. 財団倫理委員会は、管理部門、内部保安部門などと連携を強化し、情報収集体制を構築すること。

特別人事勧告260-JP号

下記の者に対する一般人事勧告を撤回する。

対象者: 浦部 大和
SCレベル: 3
登録ID: 081198547895-S
処分内容: 記憶処理実施後、財団フロント企業への転籍
付記: 後日、浦部大和に対して日本支部管理部門より一般人事勧告「譴責」が通知されました。

 
下記の者に対して以下の処分を通知する。

対象者: 葛城 喜重郎
SCレベル: 4
登録ID: 081197800895-M
処分内容: 2階級降任
付記: 葛城喜重郎は9月17日に退職届を提出しました。現在、退職届を受理するか審議中です。

対象者: 鳥海 香奈(サイト-81██人事課長)
SCレベル: 0
登録ID: 081198915500-HR
処分内容: 停職2週間、減給3ヶ月

対象者: 財団日本支部理事長 鵺
SCレベル: 5
登録ID: [編集済]
処分内容: 退職勧告 停職3日、減給2ヶ月
付記1: この特別人事勧告に対する抗告はO5理事1名以上の署名が必要です。
付記2: O5-█、O5-██が署名した抗告により、処分が変更されました。

対象者: 財団日本支部副理事長 █以下理事6名
SCレベル: 5
登録ID: [編集済]
処分内容: 停職3ヶ月 減給2ヶ月
付記1: この特別人事勧告に対する抗告はO5理事1名以上の署名が必要です。
付記2: O5-█、O5-██が署名した抗告により、処分が変更されました。

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